Dans une salle de réunion d’hôtel bondée de Bamako, remplie de dizaines de dignitaires et de responsables de tous les niveaux du système de santé ainsi que d’une grande variété de partenaires, une cérémonie spéciale de remise de prix a récompensé les gagnants d’un concours unique.

Organisé par le Ministère de la Santé et du Développement Social (MSDS), avec l’appui technique et financier du programme « Country Health Information Systems and Data Use » (CHISU) de l’USAID, ce concours a récompensé les établissements de santé pour la qualité des données qu’ils ont soumises au DHIS2, le système national d’information sanitaire du Mali.

La qualité des données est un défi central dans les systèmes de santé comme celui du Mali, c’est pourquoi elle est un élément clé de notre travail participatif d’amélioration de la qualité (AQ). L’amélioration de la communication et de la qualité des données contribue à améliorer la surveillance des maladies et la prise de décisions éclairées en temps voulu. Nous travaillons à la fois avec les centres de santé communautaires (CSComs) et les centres de santé de référence (CSRéfs) pour les aider à développer et à mettre en œuvre des systèmes de gestion des données dans leurs contextes qui transmettent des données fiables au DHIS2 dans les délais.

À cette occasion, les lauréats des CSComs, des CSRefs et des hôpitaux qui ont soumis les données de routine sur le paludisme de la plus haute qualité en 2023 ont été annoncés. La notation a été basée sur quatre indicateurs, à savoir l’exhaustivité, l’actualité, la cohérence interne et externe de leurs données ainsi que le stock de produits antipaludiques.

Ce concours était en fait le deuxième organisé par le CHISU – le premier a été lancé en 2023 sur la base de la qualité des données épidémiologiques COVID-19 soumises au DHIS2. Lors de ce concours, deux de nos partenaires ont été récompensés : le CSRéf de la commune IV a remporté le concours CSRéf et notre partenaire ASACODJENEKA s’est classé deuxième parmi les CSComs.

Ce deuxième concours a donné des résultats encore meilleurs pour nos partenaires. Les cinq CSComs de Bamako qui ont obtenu les meilleurs résultats étaient ASACOKA, ASACOS, ASACOMA, ANIASCO, ASACOLABASAD – dont quatre sont des partenaires d’amélioration de la qualité de Mali Health . Le CSRéf de la commune IV, partenaire depuis dix ans et qui supervise plus de partenaires en amélioration de la qualité que tout autre quartier de Bamako, s’est classé 2ème^{parmi les} CSRéfs.

Les lauréats ont été récompensés par des certificats, plusieurs types de fournitures et d’équipements, ainsi que par un soutien à la une formation et au renforcement des capacités. Leurs efforts ont été célébrés à juste titre et la satisfaction des lauréats de voir leurs efforts reconnus était encourageante.

Pour nous, le point culminant de l’événement a été lorsque le CSCom gagnant et notre partenaire, ASACOKA, a été invité à partager une présentation sur leurs meilleures pratiques pour améliorer la qualité des données. ASACOKA, situé à Kalabambougou, a ouvert ses portes en 2019 et notre partenariat a débuté en 2021. Leur présentation comprenait les processus et les protocoles qui les ont aidés à réussir, et il était gratifiant de voir combien de ces pratiques ont été mises en place dans le cadre de leur travail d’amélioration de la qualité. Bien que nous ayons contribué à fournir des outils, des méthodes, des compétences et de la confiance, les pratiques de qualité des données, les résultats et le succès étaient entièrement les leurs.

À la fin de la cérémonie, d’autres partenaires de CSCom ont mentionné à notre équipe comment les normes et les processus de qualité des données qu’ils ont appris et mis en œuvre dans le cadre de notre partenariat avec l’amélioration de la qualité ont également été des facteurs de succès.

Ces résultats sont importants non seulement en raison de la performance de nos partenaires en matière d’amélioration de la qualité, mais aussi parce qu’ils ont maintenu cette performance au fil du temps, sous la direction de leurs propres équipes d’amélioration de la qualité. La stratégie de durabilité clé de notre travail participatif d’amélioration de la qualité est l’appropriation et le leadership locaux dès le départ, afin que le personnel du CSCom et du CSRef élabore les processus et les protocoles qui garantissent des soins de santé de qualité, ou dans ce cas, des données de qualité.

 

À l’échelle mondiale, nous perdons du terrain en ce qui concerne les résultats en matière de santé maternelle.

La mortalité maternelle augmente dans de nombreuses régions du monde, et nous ne sommes pas en voie d’atteindre l’ODD 3.1 : Réduire le taux mondial de mortalité maternelle (TMM) à moins de 70 pour 100 000 naissances vivantes d’ici 2030. En février 2023, l’OMS a publié un rapport indiquant que près de 800 femmes sont mortes chaque jour en 2020, soit environ une femme toutes les deux minutes.

Plus important encore, les décès maternels ne sont pas répartis de manière égale.. À l’échelle mondiale, la plupart des décès maternels sont concentrés en Afrique subsaharienne (69 %), en particulier en Afrique de l’Ouest. Les causes liées à la grossesse sont toujours la principale cause de décès chez les femmes africaines âgés de 15 à 29 ans. Aux États-Unis, les femmes noires sont 2,6 fois plus susceptibles de mourir des suites de l’accouchement que les femmes blanches.

Cet important défi en matière d’équité est négligé ; les décès de mères méritent plus d’attention et plus de ressources. Au Mali, même si la grossesse est plus meurtrière que les conflits armés, le monde accorde beaucoup plus d’attention aux actions militaires qu’aux décès de femmes enceintes.

En même temps, presque tous les décès maternels pourraient être évités. Bien qu’il n’existe pas de données mondiales standardisées, des études menées en Afrique subsaharienne montrent régulièrement que plus de 90 % des causes de décès maternels pourraient être évitées si l’accès à des soins de santé maternelle de base et de qualité était disponible. Aux États-Unis, plus de 80 % des décès maternels pourraient être évités.

Cette contradiction est importante et révélatrice : la mortalité maternelle est en grande partie évitable, mais nous ne parvenons toujours pas à l’empêcher. Les femmes africaines, et les femmes noires aux États-Unis, meurent à des taux nettement plus élevés. Nous devons faire face à cette vérité et à ses origines. Nous savons quelles interventions fonctionnent pour améliorer les résultats en matière de santé maternelle. Nous devons nous concentrer sur les raisons pour lesquelles toutes les femmes et toutes les communautés n’y ont pas accès, et y remédier.

Nos systèmes, stratégies, institutions et financements actuels n’atteignent pas les femmes qui en ont le plus besoin, parce que les femmes qui en ont le plus besoin ne sont pas représentées dans nos systèmes, stratégies, institutions et financements actuels.. Dans nos approches actuelles, les femmes et les communautés marginalisées sont généralement considérées comme des bénéficiaires passives des services, et non comme des actrices ayant une capacité d’action qui sont des participantes essentielles dans l’élaboration de remèdes à ces inégalités profondes et historiques.

Pour résoudre ce problème, comme l’a noté la Dre Mary-Ann Etiebet, il ne s’agit pas seulement de ce que nous faisons. Il s’agit de comment nous le faisons. Nous ne le résoudrons pas en continuant d’utiliser les mêmes approches qui ont créé et qui maintiennent ces écarts en matière d’équité en santé maternelle. Il ne sera pas résolu du haut vers le bas, ce qui est la manière de fonctionner de la plupart des systèmes de santé publique du monde. Ce qu’il faut, ce n’est pas développer une nouvelle technologie ou une innovation.

Si nous voulons arrêter et inverser la tendance à la hausse de la mortalité maternelle, les femmes et les communautés les plus touchées doivent être au cœur des solutions.

Si nous ne changeons pas d’approche, le résultat sera désastreux. Selon une estimation, si la réduction de la mortalité maternelle se poursuit à son rythme actuel, l’ODD 3.1 ne sera pas atteint dans la Région africaine avant 2100, après le décès de 125 millions de mères à cause d’un accouchement.

Alors, que signifie « changer le comment » de notre secteur ? Que signifierait le démantèlement de systèmes bien établis conçus pour conserver dans certaines mains le pouvoir et la prise de décision ? Comment pouvons-nous prioriser et centrer les voix, les expériences et les connaissances de ceux dont les besoins ne sont pas satisfaits ?

Au lieu de continuer à fonctionner par l’intermédiaire de nos institutions et structures existantes, et de construire des interventions autour de leur capacité à fournir ou à distribuer des solutions à une population, cela signifie que nous devons nous concentrer sur la mère qui a besoin d’avoir accès à ces solutions et commencer à aborder le problème de son point de vue.

Cela nécessite un changement complet vers une question plus fondamentale : qui est invité à participer à la résolution – qui est invité à participer au comment.. Cela signifie être prêt à abandonner le contrôle et à rechercher des solutions qui mettent le pouvoir et les ressources entre les mains des communautés locales.

Nous essayons de mettre ce changement en pratique tous les jours. Qu’il s’agisse d’adapter les processus traditionnels d’amélioration de la qualité afin qu’ils puissent être dirigés par des équipes locales de femmes et d’intervenants, ou de redéfinir le financement local de la santé pour s’assurer que les femmes ont la capacité de constituer et de gérer leurs propres ressources de financement de la santé, nous nous efforçons d’utiliser une approche centrée sur les femmes dans chaque stratégie. Nous réunissons et soutenons les femmes, les membres de la communauté et les prestataires du système de santé communautaire pour qu’ils travaillent ensemble afin d’identifier et de résoudre les obstacles à des soins de santé maternelle de qualité dans leurs communautés.

Mettre fin à la mortalité maternelle évitable est un problème qui peut être résolu, mais seulement si nous sommes prêts à changer la façon dont nous essayons de le résoudre.

Dirigée par le Frontline Health Workers Coalition (coalition des travailleurs de la santé de première ligne) et ses partenaires, la Semaine mondiale des agents de santé (World Health Worker Week, WHWW) rassemble des défenseurs, des agents de santé, des dirigeants et des communautés pour demander plus de ressources pour soutenir les agents de santé.

S’adressant principalement aux décideurs politiques et aux dirigeants mondiaux, l’objectif de cette semaine est d’exhorter les décideurs à donner suite aux engagements mondiaux et à investir, protéger et soutenir le personnel de santé, en particulier les femmes. Le thème de 2024 est Sûr et Soutenu : Investir dans les agents de santé (Safe and Supported : Invest in Health Workers).

Les arguments en faveur d’un investissement dans les agents de santé communautaires sont clairs et prouvés, avec d’immenses retombées sanitaires, sociales et économiques. Bien qu’il ait été démontré que le retour sur investissement financier pour le personnel de soins de santé primaires atteint 10:1, le déficit de financement actuel des programmes de santé communautaire est estimé à 5,4 milliards de dollars par an.

Sur l’ensemble du continent africain, il existe de nombreux contextes dans lesquels les dirigeants et les décideurs ont pris des engagements politiques liés à l’investissement dans la santé, mais ne les ont pas encore mis en œuvre. En 2001, les pays de l’Union africaine se sont fixé pour objectif d’allouer au moins 15 % de leur budget national annuel au secteur de la santé, connu sous le nom de Déclaration d’Abuja. Mais atteindre cet objectif est resté insaisissable. Au Mali, avant la COVID-19 et les dernières transitions de gouvernance, les dépenses du Mali dans le secteur de la santé étaient d’environ 4 %.

Combien de temps faudra-t-il pour qu’un plus grand nombre de pays soient en mesure d’atteindre les objectifs de la Déclaration d’Abuja ?

S’il est nécessaire d’augmenter les dépenses consacrées aux soins de santé primaires, investir dans les agents de santé ne peut pas simplement se résumer à une augmentation des dépenses nationales ou à une augmentation du financement des donateurs internationaux.

Quelle qu’en soit la cause, il est clair qu’il n’y a pas eu d’investissements nationaux et internationaux plus importants dans les systèmes de santé et les agents de santé. Au Sahel, même avec des décideurs politiques et des trésors volontaires, les conflits armés et les gouvernements militaires de transition constituent un obstacle croissant à l’augmentation des investissements nationaux dans la santé. En outre, dans les systèmes de santé décentralisés, l’augmentation des investissements nationaux n’atteint pas nécessairement les systèmes de soins primaires, dans la mesure où les systèmes de santé communautaires ne sont pas principalement financés par le gouvernement national.

Si ce n’est les décideurs politiques et les dirigeants, qui peut investir dans les agents de santé dont tant de communautés ont désespérément besoin ? Existe-t-il d’autres stratégies et investisseurs possibles ? Surtout dans les systèmes de santé décentralisés ?

Les communautés sont négligées en tant que partenaires essentiels pour investir dans les programmes de santé communautaire.

Les appels à une augmentation du financement et des investissements dans le domaine de la santé s’arrêtent généralement au niveau national. Même les termes « financement local » et « mobilisation des ressources intérieures » sont principalement utilisés pour désigner les budgets nationaux. Mais si nous terminons nos efforts à ce niveau, nous négligeons un éventuel financement de la santé qui serait plus localisé, notamment au niveau du district, de la communauté, des ménages et même au niveau individuel.

N’oublions pas non plus l’Initiative de Bamako de 1987, dont le but était d’accroître la participation de la communauté non seulement à la prise de décision et à la gouvernance du système de soins de santé primaires, mais également à son financement.

Au cours des dernières années, Mali Health a cherché à mieux comprendre qui peut investir et soutenir les agents de santé. Dans le système de santé décentralisé du Mali, nous cherchons à contribuer à élaborer des solutions communautaires pour investir et soutenir les agents de santé communautaires, notamment dans les communautés périurbaines.

Bien entendu, il ne s’agit pas de dire que les agents des soins primaires ne devraient pas être une priorité en matière de politique de santé pour chaque gouvernement national, comme c’est le cas au Mali. Mais alors que nous continuons de plaider en faveur d’investissements accrus et de la réalisation des ambitions de la Déclaration d’Abuja, les femmes et les enfants ont besoin d’agents de santé dès maintenant, et nous pouvons travailler dès maintenant sur des solutions locales pour soutenir les agents de santé.

Par exemple, il existe déjà une source de financement de la santé très localisée, en grande partie grâce à l’Initiative de Bamako. Outre le financement des donateurs externes et des dépenses intérieures, les paiements directs constituent une source importante de financement de la santé dans la plupart des pays africains – égalant et dépassant dans de nombreux cas d’autres types de dépenses. Malheureusement, les frais d’utilisation sont inéquitables et onéreux, mais ils constituent aujourd’hui un élément essentiel du financement des systèmes de soins primaires, en particulier dans les systèmes de santé décentralisés.

Mais ces stratégies ne représentent qu’une méthode parmi d’autres pour impliquer la communauté dans le financement des services de santé. Alors que nous plaidons pour le remplacement des paiements directs et des frais d’utilisation, nous avons l’opportunité de les réaffecter, ainsi que d’autres ressources communautaires, à des stratégies plus équitables, abordables et durables qui pourraient canaliser les ressources locales dirigées par la communauté pour investir dans le personnel de santé. Le Rwanda offre un excellent exemple de la manière dont les stratégies de financement communautaire de la santé peuvent mobiliser les ressources communautaires et locales pour un accès plus équitable à des soins de santé de qualité, parallèlement aux investissements nationaux et des donateurs.

Pour améliorer l’équité en matière de santé, répondre aux besoins urgents en matière de santé et surmonter la pénurie attendue de personnel de santé, nous ne pouvons pas dépendre uniquement de l’augmentation des budgets nationaux ou de l’augmentation du financement des donateurs. Même s’ils font partie de la solution, ils ne constituent pas la solution complète. Alors que nous travaillons avec les décideurs politiques et les dirigeants, n’oublions pas non plus ceux qui sont proches de ces défis et qui travaillent dur pour soutenir les agents de santé dans leur communauté au quotidien. Ils ont des perspectives et des idées précieuses, non seulement en tant que bénéficiaires des services des agents de santé, mais aussi en tant qu’investisseurs dans ces services.

Commençons par réfléchir aux investissements afin que tous les agents de santé puissent bénéficier d’un soutien et d’une sécurité assurés, non seulement de haut en bas, mais aussi de bas en haut.

Tard un mardi après-midi d’octobre, lorsque le soleil descend à une hauteur favorable, vous pouvez marcher à environ 300 mètres d’une rive du fleuve Niger et trouver Mme Mandy Tounkara, au travail dans son potager.

Dans la communauté périurbaine de Kalabambougou, avec l’aide de quelques autres femmes de sa communauté, Mandy s’occupe aujourd’hui de plusieurs parcelles de jardin. Mais ses activités de jardinage ont commencé modestement, en cultivant des légumes pour sa famille et en les vendant sur les marchés locaux. Elle a pu entretenir un jardin qui produisait suffisamment de légumes dont la vente pouvait lui rapporter environ 1500 FCFA, soit environ 2,50 dollars, chaque jour. Mais son jardin a vraiment commencé à prospérer lorsqu’elle a puisé dans les ressources de son groupe d’épargne.

Les femmes vivant dans la péri-ville de Bamako ont très peu de sources de revenus. N’ayant pas accès aux services financiers, les femmes doivent créer leurs propres opportunités d’autonomisation économique. C’est exactement ce qu’ont fait les femmes de la communauté de Mandy en 2019, lorsqu’elles ont travaillé avec un animateur de Mali Health pour créer un groupe d’épargne santé. Aujourd’hui, Mandy est la présidente de ce groupe, connu sous le nom de Falakono Benkadi. Avec 46 membres, elles se sont divisées en 2 sous-groupes.

Mandy décrit comment les ressources financières que le groupe fournit aux femmes l’ont aidée personnellement :

En 2020, un an après la création de notre groupement, j’ai contracté un prêt auprès de mon groupe qui m’a permis d’acheter plus d’engrais et de semences. J’ai pu doubler ma surface de culture et mes revenus ont atteint environ 4000 FCFA [environ 6,75 $/jour]. Aujourd’hui, avec trois fois plus d’espace que lorsque j’ai commencé, je cultive des laitues, des aubergines, du céleri, des tomates, des pommes de terre, des herbes et des légumes verts utilisés dans différentes sauces et mes revenus peuvent atteindre 6000 FCFA [soit environ 10 dollars].

 

Maintenant, avec mes revenus, je paie la scolarité de mes enfants et je soutiens davantage mon mari dans les autres dépenses du ménage. Cela m’a donné de plus en plus le privilège d’être consultée avant toute décision concernant le ménage. J’aime cette activité maraîchère car non seulement je fais des bénéfices, mais je contribue aussi à la protection de l’environnement.

S’appuyant sur les pratiques traditionnelles d’épargne collective, de prêt et de mutualisation des risques dans des groupes autogérés, les femmes de Kalabambougou ont progressé dans l’augmentation de leurs revenus et la lutte contre la pauvreté.

Mais plusieurs défis subsistent.

Les femmes comme Mandy font encore face à de nombreux obstacles pour développer et étendre les activités qui les aident à générer des revenus et à créer de la richesse. Elles travaillent généralement dans l’économie informelle et n’ont pas accès aux services financiers formels. Elles ont peu d’atouts ; les banques ne leur prêtent pas.

Et si leurs activités peuvent les mettre sur la voie de la construction de moyens de subsistance durables, pour les jardinières comme Mandy dans les communautés périurbaines, les plus grands obstacles sont liés à l’une de ses ressources les plus précieuses – la terre même qu’elle cultive.

Mandy explique :

La période de sécheresse apporte son lot de défis. Les pénuries d’eau affectent beaucoup le puits que j’utilise pour irriguer mon jardin. Cette situation entraîne un ralentissement de la croissance des plantes, comme la laitue et le céleri, et par conséquent, une diminution de mes revenus. De plus, l’instabilité de mon droit d’usage sur le terrain m’expose au risque de devoir le quitter à tout moment, à la demande du propriétaire.

Comme la plupart des petits jardiniers périurbains, Mandy ne peut pas se permettre le prix extrêmement élevé d’un terrain à Bamako, en particulier à Kalabambougou, avec son emplacement recherché le long de la rivière. Elle négocie pour jardiner sur un terrain vague qui appartient à des familles qui construiront un jour des maisons. Il n’y a généralement pas de contrats formels – une fois qu’une famille décide qu’elle a besoin d’utiliser son terrain, Mandy devra renoncer à l’espace de jardin qu’elle a non seulement entretenu, mais dans lequel elle a investi.

Mais sans institutions financières pour l’aider à accéder à la propriété foncière, Mandy et ses collègues jardinières n’ont guère le choix. Pour gagner leur vie, elles utilisent les terres dont elles disposent. Bien qu’elles puissent investir pour améliorer la qualité de la parcelle et du sol, il existe simplement des risques et des obstacles qu’elles ne sont pas en mesure de surmonter.

Les femmes comme Mandy sont l’une des principales raisons pour lesquelles nous soutenons les coopératives de jardinage et de compostage dans trois communautés périurbaines de Bamako, dont Kalabambougou. Tout en travaillant à leurs côtés pour soutenir davantage leurs activités actuelles, nous travaillons également à trouver des solutions à long terme pour l’accès à la terre et à l’eau. Pour en savoir plus sur le projet GSK, cliquez ici.